„A betegnek nemcsak a teste, de a lelke is segítséget vár”

Ahogy a betegség is terjedt, illetve egyre gyakoribbá vált, egyre erősödött az igény is az onkorehabilitáció elindulására?

Dr. Martin Tamás: Igen, a 60-70-es évek körül indult el az Amerikai Egyesült Államokban. A kétezres évek környékén Nyugat Európában alakultak ki az első nemzeti protokollok, ekkorra jelent meg igazából nagyobb tömegben az igény a társadalom részéről is. A terápiák hatékonyabbak lettek egyre több olyan beteg jelent meg a rendszerben, akit a daganat terápiás kezelések után rehabilitáció keretei között lehetett visszavezetni a mindennapi tevékenységeihez.

Dr. Szőnyi Márta: Régebben nem voltak daganatellenes kezelések, maximum sebészeti ellátás. És ahogy a 20. Század elején a sugárterápiát, azután a kemoterápiás kezeléseket és most már sokkal modernebb kezeléseket alkalmazzák, így került előtérbe az is, hogy esetleg ezeknek a betegeknek a rehabilitációjával is foglalkoznunk kell. Az életminőségük legalább annyira fontos, mint az, hogy meggyógyuljanak ebből a betegségből.

Azt talán érdemes tisztázni, hogy itt nemcsak azon kell segíteni, hogy egy beteg hogyan éli meg a betegséget, a diagnózist, ezt a sokkos állapotot, utána pedig a következő terápiát, kezeléseket, hanem például a terápiának is lehet olyan hatása, ami negatív változást idéz elő a beteg állapotában és azt is át kell vészelni a gyógyulás felé vezető úton.

Igen, a daganatnak nagyon komplex a kezelése, gyakran sebészeti kezelés, sugárterápia, kemoterápia vagy egyéb biológiai vagy hormonális terápiák szükségesek, és ezeknek is nagyon sok mellékhatása lehet. Tehát nagyon-nagyon széles spektrumon mozog az, hogy a betegek milyen mellékhatásokat vagy szövődményeket tapasztalnak, és ezekkel is nagyon fontos foglalkoznunk, akár már a kezelés alatt. Szükséges tehát a mellékhatásokat csökkenteni, illetve megelőzni a szövődmények kialakulását, hogy a beteg a kezelések után, visszatérhessen a teljesen normális életmódhoz.

Laikusként azt kérdezem, mit kell rehabilitálni, mit kell újraépíteni, honnan érdemes elkezdeni? Amennyire tudom, most az az orvosi protokoll, hogy feláll egy onkoteam – egy orvosi csapat különböző szakterületekről, akik érintve vannak abban a betegségben: a sebésztől az onkológusig mindenki -, ők mondják meg, hogy mi mikor javasolt, milyen típusú rákról van szó, van-e arra esély, hogy esetleg áttét képződik, ha igen, hol, és rengeteg kérdés felmerül. Ugyanakkor a rehabilitáció, sem egy ember feladata.

Dr. Martin Tamás: Ez így van. Nem is egy ember oldja meg. Valóban a terápia felállításakor egy onkoteam, tehát, több szakma képviselője ül össze és megvitatja, hogy mi lesz a leghatásosabb az adott beteg kezelése során, de ez csak a kezelésre vonatkozik. A rehabilitáció általában nem ennek az orvosi teamnek a feladata. Nálunk, a Panoráma Poliklinikán hasonlóan építettük fel a rehabilitációs csapatot.  Vannak onkológusok, illetve emellett van onkológiai betegekre szakosodott táplákozástudományi szakember, gyógytornász, onkopszichológus. Jó esetben a beteg a csapat minden tagjával találkozik, és mindenki felméri a saját területének a szükséges vizsgálatai alapján, hogy az adott állapotú betegnek milyen további segítség javasolt. A legjobb az, ha már a diagnózis után közvetlenül, úgynevezett prehabilitációban foglalkozhat a beteggel az onkopszichológus, ezzel is segítve a felkészülését, hogy jobban viselje a beteg a kezeléseket. A daganatellenes terápia közben pedig azért szükséges az említett dietetikus, hogy a beteg, amennyire lehet megőrizze a kezelések elviseléséhez szükséges tápláltsági állapotát. Ezek a kapcsolódások kulcsokfontosságúak lehetnek a beteg testi-lelki felépülési ideje és a kezelések alatti életminősége szempontjából.

Dr. Szőnyi Márta: Annyit még ehhez a témához hozzáfűznék, hogy számomra is újdonság az, hogy ilyen közelségben dolgozunk együtt a többi szakmával. A dietetikussal, pszichológussal és gyógytornásszal. Zsuzsával a gyógytornászunkkal beszéltünk arról nemrég, hogy hihetetlen, mennyit tanulunk egymástól. Hiszen mindannyian más szemszögből más nézőpontból látjuk a beteget, így ezekkel az ismeretekkel egészen máshogy állunk hozzá az adott beteg ellátásához is. Könnyebben illesztjük egymáshoz a szükséges rehabilitáció elemeit. És ezért nagyon fontos a szoros csapatmunka.

Mikor segít a legtöbbet az onkorehabilitáció

Mit is jelent pontosan, kicsit részletesebben az említett prehabilitáció szó az onkológiai eseteknél? Mennyiben tér el a már megszokott szóhasználattól?

A prehabilitáció azt jelenti, hogy a beteget már a diagnózis pillanatában bevonjuk a rehabilitációs ellátásba. Ez gyakorlatilag a felkészítés a kezelésekre. Nem arról van tehát szó, ez esetben, hogy a már megtörtént kezelések után a beteget visszaállítjuk a normál életvitelre, hanem megpróbáljuk minél jobban megelőzni a szövődmények, mellékhatások kialakulását.

Sokszor mondjuk, hogy a táplálkozás is befolyásolhatja a sebgyógyulást. A gyógytornával fel lehet készülni, erősíteni lehet a szervezetet. Mindezeken kívül pedig onkológiai szempontok szerint a megfelelő tájékoztatás is lényeges, a beteg felkészítése a rá váró helyzetekre, ez is terápiás terv összeállítását teszi szükségessé. Hiszen itt az a terv készül el, ami a gyógyuláshoz, esetenként az életben maradáshoz szükséges terápiák mellett kiegészítésként jelenik meg, azt dolgozza ki, hogy mindez hogyan fogja legkevésbé megterhelni a beteget. Ezt, a szükséges kezelésekkel párhuzamosan futó, a kíméletességgel is számoló támogatást jelenti az az onkorehabilitáció, ami nálunk a Panoráma Poliklinikán megjelenik.

Az onkopszichológus hatása

A különböző szakterületek hogyan működnek együtt? Hol találkoznak a beteggel először? A diagnózis után? Gődény Anna pszichológusként találkozik talán először a beteggel.

Gődény Anna onkopszichológus: Szerintem nagyon változó pontokon tud belépni a pszichológus, elvileg az lenne az ideális, ha a beteg a diagnózis pillanatában találkozhatna az onkopszichológussal.  De ha nem is közvetlenül a diagnózis után, fontos lenne lehetőség szerint minél hamarabb találkoznia a betegnek pszichológussal, mert azt gondolom, hogy attól, hogy valaki kap egy daganatos diagnózist, az nem jelenti azt, hogy mindenképpen pszichológiai segítségre van szüksége. Nagyon fontos ugyanakkor úgy tekinteni a daganatos betegségre, mint egy folyamatos krízisre, ami nagyjából egy évig tart, mert sokféle, nagyon nehéz kezelésen megy keresztül a páciens és azért lényeges monitorozni az első pillanattól kezdve – akár a szorongás szintjét az adott páciensnek -, mert hogyha túlságosan szorong, akkor azért nem fog eljárni a kezelésekre, mert túlságosan fél, ha meg fura módon egyáltalán nem érez félelmet, az egyébként gyakran annak a jele, hogy még annál is jobban szorong, mint amit el tudunk képzelni, akkor szintén nem fog részt venni a kezeléseken.

Lélektanilag ilyenkor az történik, hogy a páciensek mozgósítják az alkalmazkodóképességüket, a megküzdési képességünket, és nagyon gyakran ennek az egyik formája az, hogy leválasztják a kezelések érzelmi terheit. Úgy csinálják végig azokat szinte, mint egy programot, vagy mint egy kúrát, vagy egy munkafolyamatot, van, aki harcként fogja fel. Amikor  azonban lezárulnak a kezelések, és ez azzal is jár, hogy már nem jár vissza olyan rendszeresen az ellátásba, akkor érkeznek meg az érzelmek: a szomorúság, a szorongás, a depresszió, és sok más érzés, amelyeken egyébként a hozzátartozók és maguk a páciensek is meg szoktak lepődni, hiszen a kezelést lezárulásával nem zárul le sem az alkalmazkodási folyamat sem a gyógyulási folyamat, mert, hogy muszáj foglalkozni az érzelmileg terhelő részekkel is, azonban gyakran csak akkor van már érdemi energiája a páciensek mindezzel törődni, amikor már letudta a kezeléseket.

A pszichológus, hogyan tud hozzátenni a team többi szakemberének munkájához?

Hogy ha már tényleg van ismeretem a páciensről, akkor azt azért lehet sejteni, hogy milyen helyzetre hogyan reagál nagy valószínűséggel, mennyi támogatásra van szüksége, és nekem pszichológusként is képben kell lennem, hogy milyen lépések következnek az ő kezelésében. Ebben nagyon sokat segítenek az orvoskollégák, a gyógytornász, a dietetikus, tényleg, amit a doktornő is mondott, hogy nagyon sokat tanulunk egymástól. Akár az orvosi kezelési protokollokról, hogy mikor mi történik és igen, ha tudom, hogy ez egy olyan protokoll, ahol műtét lesz, akkor van az a pont, amikor elkezdünk a műtétre készülni, ami igazából azt jelenti, hogy egészen praktikusan átbeszéljük, akár a legelejétől kezdve, hogy hogy kell elképzelni: amikor bemegy a kórházba, akkor kit kell keresni, vagy azt, hogy hideg lesz a műtőben, és amikor felébred, akkor mi történik, mit fog érzeni, vagy, hogy műtét előtt közvetlenül mindenképpen fog kapni valami szorongásoldót, mert ez a protokoll, de erre mondhat igent is, meg vissza is utasíthatja…..És akkor van ennek egy másik szintje, amikor először a szorongásával próbálunk dolgozni, megpróbáljuk megérteni, hogy ha fél a műtéttől, akkor ott konkrétan mitől fél, igyekszünk eloszlatni a hiedelmeket akár, vagy ha volt valami korábbi nehéz élménye, akkor egy kicsit azzal foglalkozni, hogy ez két külön esemény….

Mozgás, mozgás és mozgás

A pszichológus és az orvosok mellett speciálisan képzett táplálkozástudományi szakember/ dietetikus és onkológiai fizioterapeuta/gyógytornász is foglalkozik a betegekkel. Csatári Varga Zsuzsát kérdezem, mikor és hogyan lép be a gyógytornász a rehabilitáció folyamatába onkológiai eseteknél? Azt hiszem, arra gondol a legkevésbé bárki, amikor egy ilyen diagnózissal szembesül, hogy például – fizikai értelemben – ne hagyja el magát, hogy rákérdezzen esetleg, hogy hogyan folytassa az addigi aktív életét, vagy hogy a szükséges műtét után mit fog tudni csinálni? Mindez hátra szorul a gondolatsorban, jól gondolom?

Csatári Varga Zsuzsa: Hát, nem.

Nem? Nagyon örülök, ha tévedtem.

Csatári Varga Zsuzsa: Két évvel ezelőtt végeztem egy kutatást ezzel kapcsolatban: hogyan érzik magukat a nők emlőműtét előtt. A műtét előtti estén vettem föl mozgásvizsgálatot, illetve egy beszélgetést arról, hogy érzik magukat a műtét előtt.  Azt tapasztaltam – a külföldi szakirodalomban leírtak ellenére -, hogy nagyon aktívan, konstruktívan álltak a helyzethez. Tehát úgy voltak vele, hogy jó, műtét. Mit csinálunk utána? Mikor kezdek el tornázni?

Érdekes lenne, hogy a férfiak vajon másképp állnak-e ehhez hozzá? Van egy olyan érzésem, hogy igen, de nem akarok szkeptikus lenni.

Dr. Martin Tamás: Felmérés nincsen ezzel kapcsolatban, de azért az ismert, meg látjuk is, hogy a férfiaknak az aktivitása a saját egészségükért arányaiban alacsonyabb a férfiak körében, mint a nők körében.

A gyógytornásznak csak a műtét után van feladata a beteggel, vagy már előtte is? Hogyan zajlik mindez? Illetve ez nyilván műtéttől is függ, mindegyik más típusú – egy hasi műtét után teljesen más, mint mondjuk egy emlődaganat után.

Csatári Varga Zsuzsa: Nagyon szeretjük, hogy ha műtét előtt látjuk a beteget, azért, mert hogy ha van esetleg olyan meglévő mozgásszervi panasza, amivel tudunk foglalkozni, azt már érdemes elkezdenünk, hogy legalább azzal ne küzdjünk a műtét után. Most maradjunk az emlőnél, ha esetleg van egy – a műtét oldalán lévő vállában – mozgáspálya beszűkülés, ami a műtét utáni tornát fogja nehezíteni, és rárakódik a műtét következtében jelentkező fájdalomra, lényeges, hogy legalább azzal ne kezdjen küzdeni. Érdemes előkészítenünk a vállát. Nyújtjuk, lazítjuk megfelelő technikákkal, hogy könnyebb legyen, és ezzel együtt már betanulja a műtét után végzendő tornát, ami szintén biztonságérzetet ad: „tudom, hogy mi fog utána velem történni, mit tudok én tenni azért, hogy jobban legyek”. Azt tapasztaltam, hogy ez nagyon nagy segítséget tud nyújtani.

Annyira különfélék ezek a műtétek, az eljárások, az, hogy mi történik a beteg testével, vannak speciális szakemberek? Például a nyirokterapeuta?

Csatári Varga Zsuzsa: Magyarországon onkoterápiás gyógytornász képzés nincs. Van olyan ország most már a világon, ahol van kifejezetten ilyen jellegű szakirányú továbbképzés gyógytornászoknak. Mondhatom, hogy egyre többen vagyunk, akik tapasztaltak vagyunk ezen a területen, és így próbáljuk ezt a tudást így továbbadni minél szélesebb fórumon.

A rehabilitáció nyilván javítja az életminőséget, akár abban is segíthet, hogy egy adott daganat, áttét kiújulása ne történjen meg, és itt most doktor úr és doktornő felé hangzik el a kérdés, hogy van-e erről már adatunk?

Dr. Szőnyi Márta: Van olyan kutatás, ami azt mutatja, hogy vastagbéltumoros betegeknél a rendszeres testmozgás jelentősen csökkenti a daganatspecifikus halálozást. Ugyanez prosztata tumoros férfiaknál is, volt olyan vizsgálat, amikor azt nézték, hogy aki 3 óra intenzív fizikai aktivitást végez hetente azzal szemben, aki egy órát, annak hatvanegy százalékkal csökkent a prosztatatumor specifikus halálozása. Van egy-egy ilyen vizsgálat, ami már kimutatja, akár a mozgásnak, akár az étkezésnek, akár a pszichés állapotnak a fontosságát, de azért ez a terület nehezen mérhető. Követéses vizsgálatok szükségesek hozzá, amelyek időigényesek. Nyilván sok minden hozzájárul ahhoz, hogy kiújul-e a daganat, kialakul-e áttét, vagy nem. A cél természetesen az, hogy ezeket megelőzzük.

Doktor úr, ha betegnek kellene tanácsot adni, akkor melyik szakasz az, akár a diagnózis pillanata, mikor jusson eszébe az a szó, hogy rehabilitáció?

Dr. Martin Tamás: Ha már az eszébe jut, az már jó. Hogy ha a terápia végén, az talán most a realitások szerint a legvalószínűbb, de ha a diagnóziskor már felmerül – amelyet fentebb prehabilitációként emlegettünk – az azért a legjobb, mert már a konvencionális és szükséges terápiák mellett segítséget nyújt.

Aktívan – magunkért

Mennyire szükséges a beteg aktív részvétele, együttműködése ebben az egész folyamatban, amiről eddig beszéltünk? Kérdezem most Gődény Anna onkopszichológust, ebben nyilván a pszichológusnak nagy szerepe lehet.

Gődény Anna: Igen, a páciens aktivitása szerintem nagyon fontos, és az, hogy mennyire képes az aktívitásra, azt meg nagyban befolyásolja az orvos-beteg kapcsolat. Ha van egy elég jól működő kapcsolata az orvossal, akkor ez egy fél gyógyulás. De amennyire hosszúak ezek a gyógyulások, nagyjából egy évig eltartanak a daganatos betegségek kezelései, meg az utóvizsgálatok, muszáj a betegnek kézbe vennie a betegség menedzselését, és – bizonyos szempontból – hozzáértőévé válni a saját betegségéhez.

Ahhoz vagyunk szokva, hogy bemegyek a kórházba, meggyógyítanak, kimegyek, köszönöm szépen, elfelejtettem.  Azonban az onkológiai kezelések sem így működnek, de a műtétek sem. A gyógytornásznak elhiszik, hogy igen, ezt fél évig, vagy egy évig, vagy másfél évig csinálni kell? Lehet, hogy csak 10 perc naponta, de higgye el, hogy ez működik.

Igen, persze, hiszen számukra fontos! Én túl szoktam lőni a célon. Azt mondom, hogy minden nap kell csinálni, és akkor tudom, hogy a heti 3 torna megvan.

Doktor úr, milyen típusú rákbetegségek azok, ha lehet egyáltalán ilyet mondani, ahol a leginkább indokolt, fontos, jó a rehabilitáció?

Dr. Martin Tamás: Alapvetően a legtöbb daganatban, talán inkább akkor, amikor korai stádiumú daganatról van szó, tehát nem áttétes daganatról beszélünk. Az áttétes daganat esetén ez nem rehabilitáció, inkább palliáció (tünet enyhítés), ott is az életminőség javítása a cél. Leggyakoribb daganat a nőknél az emlődaganat, ennek az egyik legnagyobb az előfordulása. A férfiaknál a tüdődaganat, mint az egyik leggyakoribb daganat, amely egy gyorsabb lefolyású betegség, de például a prosztatadaganatnál, amely szintén gyakori betegség jó eredményeket lehet elérni a tervezett, vezetett rehabilitációval.

Panoráma Poliklinika